di Elisa Manacorda e Nadia Cozzolino
NAPOLI – L’ospedale Monaldi aveva a disposizione tre box frigo per il trasporto di organi d ultima generazione, ma l’equipe responsabile del trapianto di cuore del piccolo Domenico Caliendo non li ha usati, semplicemente perché non ne era a conoscenza. Questo e altri punti critici del processo che ha impedito di salvare la vita del bimbo di 2 anni e mezzo di Nola, morto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli, sono riportati tutti nella relazione che la Regione Campania ha inviato al ministero della Salute. Intanto in serata, l’azienda ospedaliera dei Colli comunica di aver sospeso dal servizio due dirigenti medici coinvolti nella vicenda di Domenico.
AL MONALDI IN DOTAZIONE 3 BOX PARAGONIX, L’ÉQUIPE NON ERA A CONOSCENZA
“L’Azienda si è dotata di un sistema di trasporto organi conforme alla normativa vigente, il Paragonix, sin dal 2023”. È quanto emerge, da quanto apprende la Dire, dalla relazione che la Regione Campania ha inviato al ministero della Salute per ricostruire il caso di Domenico Caliendo, il bambino di due anni e mezzo morto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli.
L’équipe che si è recata a Bolzano per il prelievo dell’organo del donatore – si legge – non ha “utilizzato questo dispositivo medico che invece è regolarmente usato in eventi simili in Azienda”. Viene quindi precisato “che la sala operatoria deputata alle attività trapiantologiche ha in dotazione almeno due dispositivi Paragonix, uno di utilizzo e un altro di riserva. A maggior tutela in Farmacia c’è sempre almeno un ulteriore Paragonix a disposizione in caso di necessità. Le verifiche condotte dall’Azienda hanno accertato che nel mese di dicembre erano disponibili in sala trapianti due dispositivi ed uno in Farmacia”.
Paragonix che, però, non è stato utilizzato dall’équipe perché non era – si legge nelle trascrizioni degli audit – “a conoscenza della disponibilità di tale dispositivo in azienda”.
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PER L’UTILIZZO DEL BOX PARAGONIX NECESSARIO SOLO BREVE TRAINING
“Per quanto riguarda la compatibilità del bene con le dotazioni già presenti, il sistema Sherpapak (Paragonix, ndr) è un sistema autonomo e indipendente che necessita esclusivamente di un breve training sull’utilizzo“. È quanto scrivevano la responsabile del programma Trapianti e il responsabile dell’équipe cardiochirurgica del Trapianti adulti dell‘Azienda de Colli, di cui fa parte l’ospedale Monaldi di Napoli, nel luglio del 2023 nel richiedere alla direzione aziendale l’acquisto dei nuovi dispositivi per la conservazione e il trasporto di organi.
Nella richiesta – contenuta, da quando apprende la Dire, nella relazione di 295 pagine che la Regione Campania ha inviato al ministero della Salute per ricostruire il caso di Domenico Caliendo, il bambino di due anni e mezzo morto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli – si spiega che il sistema utilizzato fino a quel momento “non consente il monitoraggio costante dell’effettiva temperatura dell’organo durante il trasporto” cosa che con il nuovo dispositivo sarebbe avvenuta, invece, “in tempo reale”.
MARTEDÌ ALLE 10 AL VIA INCIDENTE PROBATORIO PER AUTOPSIA DOMENICO
Il gip del tribunale di Napoli, nell’accogliere la richiesta della Procura sul caso di Domenico Caliendo, il bambino di due anni e mezzo morto sabato 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli, ha fissato per martedì 3 marzo alle 10 il conferimento dell’incarico e la formulazione dei quesiti per l’incidente probatorio per l’esame autoptico.
“NEL TRAPIANTO DI CUORE MANCATA CHIAREZZA SU RUOLI E RESPONSABILITÀ”
La quantità di ghiaccio non sufficiente portata da Napoli a Bolzano, la mancata verifica finale del contenitore di trasporto e il deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’équipe di sala operatoria. Sono questi i tre fattori che hanno portato al fallimento del trapianto di cuore su Domenico Caliendo, il bambino di due anni e mezzo morto il 21 febbraio all’ospedale Monaldi di Napoli. Il verbale della riunione tra i professionisti del nosocomio del 28 gennaio sull'”evento avverso” è contenuto, apprende la Dire, nella relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute.
Il primo fattore “riguarda – è scritto nel verbale – una falla procedurale in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo. Tale condizione ha determinato, in una fase successiva, la necessità di richiedere ulteriore ghiaccio presso la sede dell’espianto, che è stato successivamente versato nel contenitore di trasporto dell’organo, contribuendo alla compromissione delle condizioni di conservazione durante il trasferimento verso il Monaldi di Napoli”.
Il secondo fattore “riguarda la mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’équipe di espianto, che, al momento della chiusura, non ha effettuato un efficace controllo”.
Il terzo fattore individuato si individua in “un deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’équipe di sala operatoria, in particolare nella fase critica del processo, relativa all’espianto del cuore del ricevente e all’impianto del cuore del donatore”.
Viene anche chiarito che “il confronto delle narrazioni consente di individuare come, nella fase più critica del processo, non si sia realizzato un passaggio informativo strutturato, tempestivo e inequivocabile tra il personale impegnato nella verifica dell’organo e il chirurgo responsabile dell’impianto. Tuttavia, dall’analisi emerge che la criticità non sia riconducibile esclusivamente a un disallineamento comunicativo, ma anche al mancato presidio di una barriera procedurale di sicurezza, rappresentata dall’assenza di una checklist finale di verifica formalizzata, con ruoli e responsabilità chiaramente definiti, che subordinasse l’avvio o il completamento della cardiectomia del ricevente alla verifica oggettiva, condivisa e documentata dell’idoneità dell’organo”.
AO COLLI: “SOSPESI 2 DIRIGENTI MEDICI COINVOLTI NELLA VICENDA DI DOMENICO”
L’azienda ospedaliera dei Colli comunica di aver assunto, acquisiti gli atti dei procedimenti disciplinari, i provvedimenti di “sospensione dal servizio di due dirigenti medici coinvolti nella grave e dolorosa vicenda del piccolo Domenico”. “Prosegue” per gli altri sanitari coinvolti nel caso del bambino sottoposto a trapianto di un cuore danneggiato all’ospedale Monaldi di Napoli “l’iter disciplinare secondo la normativa vigente”.
L’azienda intende precisare di essersi “immediatamente attivata per fare chiarezza su quanto accaduto, in trasparenza e nel rigoroso rispetto della legge”. E coglie l’occasione per ribadire “vicinanza e sostegno ai familiari del piccolo Domenico” ringraziando “tutto il personale che, ancorché profondamente ferito dalla vicenda, ha continuato a lavorare con professionalità, dedizione e umanità”. Infine, “esprime riconoscenza a pazienti e cittadini che hanno manifestato solidarietà e fiducia all’ospedale Monaldi”.
FICO: “SOSTEGNO AI MEDICI DELLA CAMPANIA, MA NON DIMENTICHIAMO IL CASO MONALDI“
“Ci sono centinaia e centinaia di operatori sanitari, medici, infermieri, che sono grandissimi professionisti, che ogni giorno mandano avanti la sanità pubblica in Campania e a tutti loro va il sostegno della Regione per continuare un lavoro importante che quotidianamento fanno, lavorando a pieno ritmo, a pieno regime”. Lo dice il presidente della Regione Campania Roberto Fico, affermando, nel corso di una conferenza stampa a Palazzo Santa Lucia, che “tutte queste professionalità vanno valorizzate. Questo non ci fa assolutamente dimenticare quello che è successo al Monaldi. Ho mandato una commissione di ispettori che ha fatto una relazione importante di 290 pagine, poi vedremo il prosieguo, al di là della magistratura”.
“Io – aggiunge il governatore campano – faccio riunioni sempre con i direttori di Asl e ospedali. Siamo all’inizio di un percorso e la mia attenzione va anche al sistema complessivo della sanità campana che ogni giorno cura migliaia e migliaia di persone: tutte le professionalità della nostra Regione che lavorano nella sanità non solo vanno rispettate, ma vanno incentivate a continuare il lavoro che fanno ogni giorno”
FICO: “COMMISSARIAMENTO DEL MONALDI? NON NE PARLO ADESSO”
“Di questo non parlo adesso”, ha detto Roberto Fico, presidente della Regione Campania, rispondendo ai giornalisti che, nel corso di una conferenza stampa a Palazzo Santa Lucia, gli chiedevano di un possibile commissariamento dell‘azienda ospedaliera dei Colli, a cui afferisce il Monaldi, dove è stato eseguito il trapianto di un cuore danneggiato al piccolo Domenico Caliendo.
“Sulla gravità della situazione non ho ricevuto nessuna chiamata”, ha detto ancora Fico, riferendo poi di aver parlato con la direttrice Anna Iervolino, ma solo dopo aver appreso che “c’era una situazione molto molto più grave” di quella inizialmente rappresentata.
