Report della commissione Sanità del 7 marzo – Seduta mattutina

SAN MARINO - I lavori della seduta della mattina sono dedicata interamente ai riferimenti in aula del segretario
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SAN MARINO – I lavori della seduta della mattina sono dedicata interamente ai riferimenti in aula del segretario di Stato alla Sanità, Francesco Mussoni, dei dirigenti dell’Iss– Bianca Caruso, Filippo Francini e Dario Manzaroli- infine, di Marco Bologna del Collegio sindacale dell’istituto.
Nel suo intervento, il Segretario di Stato Mussoni, illustra le linee politiche trasmesse ai vertici della struttura e invita i consiglieri a non fare “irresponsabilmente strumentalizzazioni politiche”, definendo eventuali episodi come “beceri”.

Caruso, direttore generale dell’Iss, sottolinea invece i risultati incassati in termini di risparmio: “Complessivamente- dice – nelle convenzioni con soggetti pubblici e privati nel 2015 si sono risparmiati 513.000 euro” rispetto al 2014. Quindi un passaggio sulle cifre investite in relazione alla popolazione: “In Emilia – Romagna la spesa pro-capite sanitaria per i cittadini residenti è aumentata dello 0,29% passando da 1.935,06 euro del 2013 a 1.940,61 euro del 2014”, mentre nella stessa annata “la spesa pro-capite a San Marino è 2.274 euro. E’ il 5,5% del PIL complessivo. La nostra spesa sanitaria è ottima”.

Tra i risultati, aggiunge Caruso, anche il risparmio sulla mobilità passiva per prestazioni fuori territorio, ridotta dal 2014 al 2015 di 1 mln di euro. Il direttore Iss affronta quindi il nodo della reperibilità di medici per passare poi in rassegna tutti i settori Iss, soffermandosi su quelli oggetto di riorganizzazione, sulle problematiche emerse e sugli interventi messi in atto per superarle.

La parola passa quindi al Direttore amministrativo Francini che esamina il bilancio dell’istituto. “Una delle cause della sua mancata approvazione e della no-opinion da parte del Collegio dei Sindaci Revisori- spiega- è la non adeguata copertura dei crediti per mancati versamenti dei contributi”. Ma a riguardo Francini ricorda che “l’Istituto deve fare fronte alle esigenze di bilancio con la disponibilità dello Stato nei trasferimenti previsti dalla legge finanziaria”. Quindi “solo un incremento dello stanziamento- puntualizza- consentirebbe di sanare tale situazione permettendo all’Istituto di destinare un adeguato importo per l’accantonamento al fondo rischi su crediti”.

Il Direttore sanitario Manzaroli, presenta invece alcuni numeri sulle prestazioni erogate: “Produciamo 135.000 visite specialistiche all’anno. In media, ogni cittadino residente riceve 4,2 visite specialistiche all’anno. Forniamo 79.000 visite di medicina di base. E’ meno della specialistica. C’è quindi una distorsione nel sistema. Il pronto soccorso fa circa 16.000 accessi, il 26% sono codici bianchi, prestazioni che i cittadini potrebbero ricevere dalle cure primarie. Diamo per scontato prestazioni in sovrabbondanza. Le specialistiche più frequentate: la pediatria su 4.200 bambini fa 21.000 visite l’anno, ortopedia 16mila, oculistica 13mila”.
Per il Collegio dei sindaci revisori interviene Bologna, che dopo aver chiesto un allargamento dell’organismo, che al momento non prevede figure preparate in ambito sanitario, si concentra sulla mancata approvazione dei bilanci dell’Iss, rispetto ai quali “l’impossibilità di esprimere un giudizio è il massimo grado con cui ci si può esprimere, sarebbe stato più dolce con la determinazione dei motivi”. Rispetto alle criticità presenti, segnalati la “questione fondi rischi su crediti, sterilizzazione ammortamenti, e altri aspetti di carattere organizzativo e contabile”.

I lavori riprenderanno nel pomeriggio con il dibattito cui parteciperanno i commissari.

Di seguito un estratto degli interventi della mattina.

Comma 2. Riferimento del segretario di Stato alla Sanità e alla Sicurezza sociale ed audizione del Comitato esecutivo e del Collegio sindacale dell’Istituto per la sicurezza sociale

Francesco Mussoni, segretario di Stato  per la Sanità: “Illustrerò alcune linee del mandato. Incipit: l’ISS è un bene del Paese, non uno strumento di lotta politica. La volontà di enfatizzare gli effetti di lamentele è un fatto sbagliato, se è fatto dalla politica per scopi politici. Oggi faremo un confronto sui dati, sui numeri. Vorrei ci fossero domande precise, anche con una certa umiltà. Il settore sanitario è abbastanza tecnico, bisogna conoscerlo. All’inizio del mio mandato, nel gennaio 2013, ho cercato di dare delle linee ai dirigenti. Avevo un corpo di dirigenti diverso all’inizio. La prima nota che evidenzio è la complessità di vedere un passaggio dirigenziale molto forte. Il comitato esecutivo in questi 3 anni è stato sostituito integralmente. Ho cercato di trasmettere ai comitati esecutivi delle linee politiche chiare. La necessità di avere una sanità non isolata, ma integrata con l’esterno. C’è stato un lavoro in rete su 3 livelli. Organizzazione Mondiale della Sanità, con la quale abbiamo collaborato in modo stretto. Abbiamo il riconoscimento di un’assistenza sulla persona da parte dell’OMS. I dati di sistema dicono che siamo fra i migliori in Europa per qualità della sanità e delle vita dei cittadini, nel mondo. C’è stato un lavoro fra Regioni e la nostra sanità, con l’Emilia – Romagna e le Marche. Siamo in rete a livello mondiale, italiano, regionale. Perché dobbiamo scambiare servizi. Ci sono poi gli accordi di struttura. Il secondo obiettivo che ho cercato di dare alle dirigenze coinvolgeva le riorganizzazioni necessarie per rilanciare la sanità. La crisi ha ridotto le risorse finanziarie. Con meno risorse dobbiamo fornire gli stessi servizi, o anche di più. Abbiamo avviato un percorso di accreditamento tecnico della nostra sanità. Prima compravamo solo servizi all’esterno, ora li forniamo anche. Ho dato un mandato volto alla semplificazione e all’ordine nella gestione del personale. Quando sono arrivato il precariato era fermo da 12 anni, c’erano contratti annuali e semestrali, non c’era il fabbisogno generale. Il fabbisogno è in iter di chiusura, abbiamo fatto un accordo sul precariato con data febbraio 2016, abbiamo fatto contratti di 3 e 5 anni. Ciò darà ordine e stabilità. Un ulteriore obiettivo era fare in modo che i nostri servizi fossero attrattivi. Vedi la legge sulla libera professione medica, il referendum, il tema delle entrate, senza introdurre i ticket. In rete possiamo collocare prestazioni economiche all’esterno e fare libera professione medica. Su ciò ci sarà un dibattito alla luce dell’Odg del Consiglio. C’è il tema della meritocrazia e della responsabilità dei medici. Ho cercato di dare una linea di trasparenza sui professionisti, la loro storia, la gestione delle delibere, delle comunicazioni. Occorre andare in una direzione che esalta i meriti delle persone.
Il Comitato esecutivo ha cercato di seguire queste linee. Non possiamo irresponsabilmente fare strumentalizzazioni politiche. Sarebbe un attacco becero, ancora di più becero se diventa personale. Rigetto questo tipo di politica”.

Bianca Caruso, Direttore generale Iss: “Ho preparato una relazione con degli allegati. E’ molto ordinata. Comincio col parlare della metodologia usata per affrontare i problemi in sanità. Serve una definizione del problema, nelle caratteristiche e dimensioni. E’ un preambolo vincolante. Questa istituzione è un elemento identitario per la popolazione. La mission: l’ISS esiste per garantire un servizio universalistico di qualità. Ha dei valori, che abbiamo rideclinato al mio insediamento in relazione ai cambiamenti della medicina: centralità della persona assistita, suo coinvolgimento, cortesia, integrazione interprofessionale, efficacia ed efficienza organizzativa, tempestività di erogazione delle prestazioni, aggiornamento continuo. Ho aggiunto: responsabilizzazione del personale e degli organi, responsabilità dei cittadini nel mantenimento della propria salute. Si vuole diventare punto di riferimento per le malattie rare. La vision dell’ISS è rappresentata dall’aderenza degli obiettivi dell’OMS.
Autonomia dell’ISS? E’ un punto interrogativo. Le delibere con contenuto organizzativo seguono iter di approvazione che possono coinvolgere il Congresso, la Commissione controllo finanza pubblica, il Consiglio di direzione, il Consiglio grande e generale. Le interpellanze che hanno interessato l’ISS dall’agosto 2014 sono state 53. C’è una limitata autonomia gestionale. Il concetto di azienda cui giuridicamente l’ISS è riferibile, prevederebbe autonomia gestionale. Questa autonomia, per ragioni più storiche e di prassi che normative, non esiste. Il direttore generale ha la legale rappresentanza dell’istituto. Ciò non esonera la responsabilità del personale dipendente. Nelle modalità di lavoro della direzione ci si confronta in maniera strutturata, con un calendario di incontri stabiliti a inizio anno. Il fine è recepire le osservazioni di tutto il personale. Dal primo settembre 2014 la direzione ha introdotto le agende condivise. Questa trasparenza serve per confrontare e visualizzare gli impegni per evitare sovrapposizioni e annullamenti. Il direttore generale riceve tutti quelli che lo chiedono. Ciò in Italia è inconsueto. Serviva una gestione burocratica più snella del personale. Solo dopo aprile 2015 sono state ampliate le deroghe preventive. Ora si intendono per tutti i servizi. Per le sostituzioni ci sono percorsi che richiedono molto tempo.
Per accordi e consulenze, la direzione generale ha steso protocolli di scambio di prestazioni professionali. In particolare con l’Emilia – Romagna. I cittadini italiani possono recarsi nelle nostre strutture. Per esempio stiamo effettuando i prelievi di laboratorio per due case di cura di Forlì. Ciò può incrementare le entrate di flussi. L’ufficio convenzioni a San Marino non esiste, pur essendo molte le convenzioni attive. Per gli anni antecedenti il 2015 non è stato possibile ricostruire un dato numerico certo e solo dalle voci di Bilancio che I’ISS ha liquidato nel 2014 alla voce ” consulenze e collaborazioni professionali ” e “compensi altro personale non dipendente” si conta una somma pari a circa euro 614mila, nel 2015 è stata 372 mila euro con un risparmio di 242 mila euro. Per le collaborazioni con i professionisti esterni, la spesa 2015 è stata 372 mila euro senza ridurre i consulenti. C’è trasparenza. Convenzioni con enti privati. La spesa per l’anno 2015 è stata pari a circa euro 1.876.000, con un risparmio stimato di circa euro 271.000 rispetto all’anno 2014. Per il 2016 è previsto un ulteriore contenimento della spesa pubblica pur salvaguardando la qualità delle prestazioni sanitarie erogate. Complessivamente quindi nelle convenzioni con soggetti pubblici e privati nel 2015 si sono risparmiati 513.000 euro.
In Emilia – Romagna la spesa pro-capite sanitaria per i cittadini residenti è aumentata dello 0,29%
passando da 1.935,06 euro del 2013 a 1.940,61 euro del 2014. Nel 2014 la spesa pro-capite a San Marino è 2.274 euro. E’ il 5,5% del PIL complessivo. La nostra spesa sanitaria è ottima. Dentro c’è anche il sociale, che in Italia è a carico dei comuni.

Medici: Il numero di medici dimessi dal gennaio 2013 volontariamente è 21, di cui 4 in Medicina Interna, 3 in Ortopedia, 9 in Ostericia e Ginecolo­gia, 2 in Pediatria, 1 in P8, 1 in radiologia e 1 in Salute Mentale. Il turn-over di medici dell’ISS è in linea con quello rilevabile con gli ospedali delle stesse dimensioni dell’Emilia – Romagna. L’assenza a livello di normativa sammarinese di una contrattualistica medica separata dagli altri dipendenti della PA e l’assenza di contratti a tempo indeterminato, previo concorso pubblico, come prima modalità di reclutamento del personale medico,  alternativa agli incarico a tempo determinato, inibisce oggi l’accesso a giovani neo specialisti italiani che ambiscono ad una stabilizzazione immediata. E’ pur vero che questa assenza, tutela la stabilizzazione della mano d’opera medica sammarinese in primis, ma l’effetto sugli specialisti giovani italiani e’ quello cui stiamo assistendo. Proprio in riferimento alla questione medica la Direzione dell’ISS ha condiviso con la Segreteria competente nel settembre 2014, la necessita’ di adottare subito un provvedimento legislativo che almeno coprisse il gap di assenza del contratto a tempo indeterminato con un contratto pluriennale (3-5 Anni). Ciò in quanto la risorsa medica a San Marino e’ quasi inesistente sia ora che allora, e il reclutamento obbligatorio dalla vicina Italia porta i medici a paragonare tipologie di contratto e modalità retributive, coperture previdenziali e possibilità di libera professione anche dopo la quiescenza, diverse, essendo che in Italia esiste un CCNL specifico per i medici che viene aggiornato ogni 5 anni circa nella parte normativa ed economica, con una retribuzione basata sia sulla valorizzazione delle posizioni che sull’attribuzione di un salario di risultato che valorizzi la posizione in primis ed il raggiungimento degli obiettivi in secundis. Tra le motivazioni oggettive che inducono i medici a lasciare l’Istituto a tutt’oggi, nonostante l’applicazione del prolungamento della durata contrattuale possono essere annoverate: aspetto previdenziale legato al tetto massimo annuale, divieto di poter esercitare l’attività dopo il pensionamento, casistica limitata dalla epidemiologia legata ad un bacino di utenza molto piccolo per un medico, soprattutto di specialita’ chirurgica,valutazioni personali e famigliari legate al ricongiungimento familiare, tempi lunghi per ottenere la residenza e necessita’ di pluriennalita’ nel contratto per ottenerla, condizione questa che che fino al gennaio 2016 non era contemplata e che ha provocato delle dimissioni volontarie, eventuali divergenze o incompatibilità  ambientali con l’equipe, possibilità in Italia per i più giovani, cioè quelli con anche 1 solo anno di anzianità di poter vincere concorsi per stabilizzazioni definitive a tempo indeterminato, e assenza di questa possibilità in San Marino, il recepimento attuale obbligatorio per l’Italia della normativa europea sull’ orario di lavoro ha determinato la riattivazione di graduatorie italiane in unità operative specialistiche limitrofe nelle quali sono presenti molti nominativi di medici che lavorano presso le nostre unita’ operative. Per tutti questi motivi nell’anno 2015 si è vista la costituzione, voluta da parte del Congresso di Stato, di un’apposita “Commissione di studi sulle modifiche normative per la soluzione delle problematiche dell’ISS “(Delibera N.23 del 31 agosto 2015).
Quindi la risposta alla domanda, ma a San Marino date le piccole dimensioni e i piccoli numeri medici neospecialisti è impossibile trovarne in futuro? La risposta é no, è ancora possibile ma come hanno già fatto i piccoli ospedali con ad esempio quelli con piccoli punti nascita, il cui livello di soglia minimo in Italia é 500 parti/anno, bisogna inevitabilmente costruire delle reti con gli ospedali limitrofi più grandi, in questo caso più vicini, (Ausl Romagna) al fine di condividere anche le risorse medico per attività di guardia e di reperibilità’.
A tal proposito già con il Direttore di Dipartimento Materno Infantile di tutta la Romagna che gestisce circa 8000 parti anno fra tutti i punti nascita, la Direzione Generale ha ragionato su una possibile condivisione di risorse mediche dal momento che il concetto di rete e apertura alle strutture limitrofe delle regioni vicine é tecnicamente imprescindibile per il mantenimento e la garanzia degli standard qualitativi con i quali saremo valutati perché le strutture sammarinesi possano essere definitivamente accreditate a partire dal 2016 e nel 2017, dai valutatori esterni.

Attività libero professionale: Gli importi dell’attività nel 2015 sono stati 1.300.000 euro per libera professione intramuraria allargata, 300.000 euro per libera professione intramuraria

Accordo su modifica orario di lavoro: Nel 2014 si è speso circa 1 milione di Euro per straordinario in pronta disponibilità con un 50% circa per la categoria dei medici e un 50% per il personale infermieristico e tecnico non medico. Questo dato é anomalo nella sua ripartizione medici e comparto, infatti mentre i medici sono pagati per le ore effettivamente lavorate in straordinario, la reperibilità del personale sanitario non medico e del personale tecnico del Servizio Tecnico, per la Delibera di Congresso di Stato n.9 del febbraio 1981, ha un riconoscimento economico minimo di 2 ore ad ogni chiamata indipendentemente dal tempo effettivamente prestato in chiamata di pronta disponibilità. Questa Direzione anche in ottica di Spending Review ha nell’estate 2015 presentato ai sindacati una proposta di Accordo sulla modifica dell’orario di lavoro che e’ ad oggi ancora alla loro valutazione.La sintesi di queste proposte si riassume in questi principali punti:
– La revisione della Delibera n.18 del 23 febbraio 1981 ricondurrebbe gli straordinari in reperibilità alla effettiva presenza in servizio (e non ad una quota forfettaria di 2 ore), riconoscendo nel computo delle ore il tempo viaggio di 1 ora (30 min.and. e 30 min. rit). Tale modifica porterà ad un risparmio molto importante e a d u n a omogeneità di trattamento fra medici ed infermieri e tecnici in pronta disponibilita’. Razionalizzazione degli orari di servizio, uniformando gli orari di entrata e di uscita dei professionisti medici, infermieri e tecnico sanitari del Dipartimento Ospedaliero prevedendo l’orario flessibile di entrata dalle ore 07.30 e di uscita alle ore 19.30 (con flessibilità in entrata ed in uscita di 0,30 minuti) dal lunedì al sabato. Sviluppo dell’orario su 6 giorni lavorativi alla settimana per i reparti e su 5 giorni lavorativi alla settimana per gli ambulatori a parte alcune motivate eccezioni (lunghi tempi di attesa) che potrebbero prevedere la distribuzione dell’orario su 6 giorni alla settimana. Reperibilità dalle ore 13,30-14,00 del sabato alle ore 8.00 del lunedì mattina, con garanzia del giro visite la domenica mattina.

Medicina di base: La riorganizzazione della Medicina di Base ha avuto inizio il 10 giugno 2015. CRITICITA’ RISCONTRATE e condivise in gennaio 2016 con il gruppo di lavoro coordinato dalla referente di progetto.1) I cittadini hanno avuto difficoltà a raggiungere telefonicamente il personale sanitario dei Centri, soprattutto nei Centri che hanno gli ambulatori distaccati perché le chiamate confluiscono nei centralini ai quali risponde un amministrativo di front-office, che smista le telefonate all’infermiere e/o al medico. 2) Il personale amministrativo costituito da 2 unità per Centro e un unità per sostituzione fra tutti i 3 Centri, fa il massimo possibile, ma sconta il fatto di provenire da altri Servizi interni (nell’impossibilità per la Direzione Generale di poter assumere amministrativi nuovi addestrati al front-office di un Servizio Sanitario di Base) e di non aver ricevuto formazione specifica sufficiente oltre all’essere in numero insufficiente a coprire sia tutte le mattine che i pomeriggi nei tre Centri. 3) I giorni di assenza oltre i quali garantire le sostituzioni che sono oggi così cadenzati hanno presentato problemi di autogestione fra i colleghi.4) Il modulo cartaceo che raccoglie i farmaci della pluriterapia è spesso mal compilato dagli utenti o lo devono trascrivere le infermiere con perdita di tempo. 5) E’ esaurita la graduatoria per sostituzione della Guardia Medica Centralizzata e dei Medici dei Centri Sanitari e resta il problema del reperimento e dell’accettazione da parte dei medici italiani legata alla retribuzione varia lorda che non è più attrattiva. Questo aspetto richiede un intervento legislativo. 6) Ambulatorio pomeridiano dedicato alla Medicina Proattiva cioè alla gestione delle pre­ valenti patologie croniche (diabete, BPCO, scompenso cardiaco, ictus, ipertensione arte­ riosa) ancora non è stato attivato. 7)  Esistono ancora troppe prescrizioni di farmaci, esami di laboratorio ed esami radiologici. Il troppo in questo caso è fonte di in appropriatezza, con costi legati alla medicina difensiva e rischi iatrogeni soprattutto legati alla dose radiante. 8) Un solo infermiere per ogni centro per garantire le sostituzioni in caso di malattia.Tutte le proposte migliorative sono state concordate con il gruppo di lavoro in data 2 febbraio 2016.  2) La proposta migliorativa che eviterebbe i tempi in attesa telefonici è stata elaborata dal Gruppo di lavoro e sintetizzata dalla Referente di progetto è la possibilità di telefonare direttamente agli ambulatori senza avere l’imbuto del centralino in attesa; se dopo cinque squilli l’ambulatorio non dovesse rispondere la chiamata viene deviata al centralino. Le telefonate vengono dirette alla sala infermieristica e/o all’ambulatorio medico. Poiché gli operatori sono anche dotati di cellulari di servizio questi ovviamente devono restare accesi in servizio.
Il Front-office si mantiene per la consultazione de visu e per il colloquio diretto oltre che per il supporto al telefono: già attivato a Borgo e Serravalle previsto a Murata entro il 15 marzo.  Si possono accorciare i giorni soglia oltre i quali si procede alla sostituzione passando ai seguenti intervalli: – dopo i 15 giorni al Centro di Serravalle e dopo 7 in caso di coassenza critica – dopo i 3 giorni al Centro di Borgo Maggiore
– dopo i 3 giorni al Centro di Murata già attivato. Eliminazione del modulo cartaceo.
Per ricette ordinarie: fotocopia della carta azzurra e fustelle farmaci, per ricette ripetitive: portare dietro la prescrizione precedente. Gia’ attivato. Poi é stato attivato un bando pubblico di selezione del personale medico per sostituzione della Guardia Medica Centralizzata e dei medici dei Centri Sanitari. Il Bando è stato pubblicato sul sito. L’ambulatorio di medicina proattiva, che è per definizione programmato e dedicato, viene  effettuato dal medico e l’infermiere, per i controlli legati alla patologia cronica. Il medico per quel pomeriggio non esegue le altre visite, che sono coperte per quel turno pomeridiano dal collega. Quindi partendo dalla prima patologia studiata e codificata, si può proporre di attivare un ambulatorio al mese per la gestione integrata del diabete.In corso.

Pediatria: Il turn over dei 2 medici in pediatria si e’ sommato a periodi di aspettativa post partum e di malattia prolungata riducendo l’organico per un lungo periodo a 4 medici.
Il turn over di questi e’ legato alle motivazioni su esposte per i medici
la Direzione Generale ha quindi istituito autorizzata dal Congresso, la creazione di bandi di disponibilità dei medici reclutati attraverso un “simil avviso pubblico’. Pur avendo espletato tale bando di reclutamento con pubblicità anche su quotidiani italiani oltre che sul sito, anche più volte, si e’ riusciti dopo vari tentativi onerosi in termini di tempo e di ore lavoro, a reclutare medici esperti dall’Italia e a mantenere in piedi, grazie alla disponibilità dei pediatri rimasti, Direttore di Unita’ compreso, tutte le attività.  E’ in corso peraltro una riorganizzazione che va nella direzione della continuità territoriale pediatrica che comporta quindi una doppia funzione del pediatra: pediatra di famiglia e pediatra ospedaliero. Tale progetto è subordinato ad un organico di 8 pediatri più il Direttore e del doppio turno infermieristico notturno in stagione di picco di malattie. Tale numero di medici sembra raggiunto stabilmente solo ora e comporta l’approvazione di un retribuzione che comprenda al suo interno un incentivo per assistito bambino con il superamento della doppia reperibilità e riconversione di tale quota, con configurazione di pediatra di libera scelta oltre a pediatra ospedaliero nella stessa figura di medico pediatra.

Chirurgia: Questo tipo di professionalità risente maggiormente della limitazione della casistica soprattutto in urgenza accanto ad una per San Marino controproducente massiccia azione di reclutamento da parte della vicina Italia per i motivi legati alla normativa europea, in quanto i chirurghi sono in Italia tra i professionisti a maggior accumulo di straordinario e quindi oggi maggiormente richiesti e più difficilmente reperibili sul mercato. La Direzione Generale ha acquisito un laser ad olmio al fine di permettere ai chirurghi urologi di effettuare interventi specialistici complessi, ciò al fine anche di “accontentare” richieste che non troverebbero appropriatezza quantitativa e di casistica, proprio pero’ al fine di permettere ai professionisti presenti di trovare soddisfazione presso le strutture sammarinesi. Questo tipo do acquisti che non sarebbero appropriati tecnicamente per un Ospedale di 113 pl co­stituiscono in realtà delle modalità per affiliare i medici alla struttura e permettere loro di avere una casistica piu’ ampia anche attraverso la selezione di pazienti italiani in libera professione intramoenia. E’ inoltre in valutazione tecnica e soprattutto economica, un Braccio robotico per alcuni interventi di chirurgia generale ed anche per questo valgono le stesse considerazioni di affiliazione su esposte. I contratti del Dott. Landalfo e del Dott. Daniele erano e sono pluriennali a differenza di quelli degli altri chirurghi che sono stati portati a triennio purtroppo solo da gennaio 2016.

Ortopedia: il precedente Direttore di Unita’ operativa ha dopo circa 1 anno dalla sua assunzione, ha manifestato la volontà’ di licenziarsi dal pubblico sanitario anche italiano dove era rimasto il suo posto congelato per aspettativa (Ospedale di Cattolica), al fine di esercitare esclusivamente attività libero professionale in varie sedi, rappresentando quindi quest’ultima una “fuga di cervello volontaria” dettata da motivi esclusivamente ed insindacabilmente personali. Lo stesso e’ peraltro rimasto come consulente ISS due volte al mese per effettuar interventi sulla spalla rispetto ai quali ha una grandissima competenza anche riconosciuta all’esterno e per man­ tenere continuità esistenziale con i pazienti.
L’equipe ortopedica ora è guidata da un professionista interno di valore che ha scalato tutti i gradini della carriera medica professionale entro l’Ospedale di San Marino, , ex aiuto del Prof. Soragni, al quale questa Direzione dopo pubblica e regolare selezione, ha dato fiducia ed attribuito l’incarico di Direttore. Inoltre sono state trasformate le consulenze in contratti pluriennali con giovani e stimati ortopedici italiani autonomi come primi operatori nelle principali procedure chirurgiche ortopediche  Ciò ha consentito un notevole risparmio ed una maggiore efficienza della copertura assistenziale medica in reparto perché non e’ chi non veda che lo strutturato contrattista a 38 ore può meglio seguire il pre e il post operatorio del paziente chirurgico ortopedico che non un consulente ad un minor numero di ore che opera e se ne va

Ginecologia ed Ostetricia: La maggior parte dei medici che si sono dimessi nel periodo 2013 2015 sono medici di questa specialità dai colloqui con gli stessi/e si evidenzia che l’essere inseriti in graduatorie di ospedali della Romagna dove il numero dei parti e della casistica è 10 volte più alto (3600 parti a Rimini, 2000 parti circa a Ravenna) e dove insistono punti nascita e pediatria di 3 livello – Rimini- ovvero il livello specialistico superiore ove convergono tutti i parti e casi complicati della sola Romagna e’ penalizzante per San Marino. Quindi è evidente che, pescando dalle stesse graduatorie, l’attrattività professionale di tali realtà e’ troppo forte per competere con quella di San Marino .Come si è più sopra specificato si e’ alla ricerca di medici di questa disciplina attraverso la pubblicazione di un bando sul sito Iss e diffuso con il passa parola delle conoscenze dei primari italiani. Inoltre si è i contatto con una Societa’ di Scouting medico di Roma che avvia reclutamenti anche per il pubblico italiano. Nell’immediato si è comunque avviato il protocollo operativo con l’ Ausl Romagna con la quale questa Direzione ha stipulato importante accordo I fine di chiedere dei turni di guardia diurna e di reperibilità notturna presso il nostro ospedale e unita’ operativa di cui si tratta, i medici che dovrebbero rendersi disponibili sono gli stessi che lavorano negli ospedali della Romagna (9 ginecologi che lavorano a Rimini provengono nel tempo dalla unita’ operativa di Ginecologia di San Marino ed una a Cesena) che farebbero questi turni in extra orario e che conoscono perfettamente la Ostetricia e Ginecologia di San Marino in quell’ottica di rete tra punto nascita minore e punto nascita HUB, di cui si e’ parlato in precedenza in questo documento.

Oculistica: In oculistica progetto di riorganizzazione è importante. Servizio chirurgico: solamente con l’intervento di cataratta internamente si risparmia di 500 mila euro.
Otorinolangoiatria
: Analogamente alla Oculistica anche la ORL ha richiesto una revisione di carattere sperimentale. Questa e’ consistita nell’aumento delle ore del Coordinatore medico , nella stipula di contratti a due convenzionate sammarinesi che svolgono un servizio, ora a tempo pieno, con risparmio economico rispetto a prima e con maggiore sicurezza di assistenza e difesa in carico dei pazienti da parte delle stesse in fase post intervento.

La UO di Medicina si è caratterizzata per un rinnovamento quasi complessivo de medici a causa del turn over
L’offerta delle specialistiche nel “modello Medicina collante delle varie specialistiche mediche”, é stata potenziata nei settori di diabetologia e di gastroeneterologia oltre ad un presidio importante di quello che é il classico reparto di medicina Interna di un Ospedale di stato che seppur di 28 letti e’ il contenitore delle patologie mediche specialistiche e spesso anche chirurgiche in attesa di valutazione e di indicazione operatoria La U.O Neurologia ha sviluppato il percorso Riabictus al fine di poter anticipare la ripresa in ISS dalle strutture private quali Sol et Salus e pubblico private di Montecatone dove esiste il livello riabilitativo.
La Neuro ha iniziato l’attività di centro di riferimento internazionale per le malattie neurologiche rare quali la Corea di Hunghtington e le malattie neurologiche degenerative (Parkinson, Alzheimer). La Geriatria ha da poco intrapreso un’attività di riabilitazione respiratoria non invasiva con il trattamento della insufficienza respiratoria di pazienti cronici e non. La linea di “bridge assistenziale” con la terapia intensiva permette ad oggi il drenaggio di cronici da quest’ultima per poter liberare posti per i post operati che sono in aumento dato il progressivo incremento delle sale. Restano da attivare dal punto di vista assistenziale i 6 letti dedicati alla post acuzie ed intermediate.

Blocco operatorio: Il Progetto del nuovo Blocco operatorio è iniziato nel lontano 2006 con un appalto concorso chiavi in mano per la realizzazione di nuovo comparto operatorio, centrale di sterilizzazione, area travaglio e parto, area degenza ostetrica locali annessi accessori, che é andata deserta e che e’ stata sostituita da una trattativa privata alla quale hanno risposto le Societa’ Draeger e societa’ CES che sono state le ditte che hanno realizzato in ATi gli oggetti di cui sopra con una latenza però di circa 10 anni con incrementi di spesa fino al totale di circa 6,5 milioni di euro da una base di partenza di 2,2 mln di euro. I momento dell’utilizzo delle nuove sale in aprile 2015 però si è constatata da parte di questa Direzione la non conformità di pensili e la necessita’ di interventi strutturali straordinari per mettere in sicurezza operatori e pazienti e si è reso necessario un esposto alla magistratura e la chiusura delle sale al fine di effettuare i lavori di ripristino. Ciò ha comportato ritardi nell’avvio delle nuove sale, ricorso ulteriore a mobilita’ passiva, esternalizzazione delle prestazioni e criticità nella sicurezza di tutto il blocco e dell’area travaglio parto, con necessita’ di rinforzo di tutto il sistema delle travi. Ad oggi grazie a questo intervento finale le sale e il blocco travaglio parto sono in sicurezza ed attive.

Farmacia: Il progetto di riorganizzazione della Farmacia complessivamente intesa e cioè centro farmaceutico e le sei farmaci pubbliche territoriali e’ stato redatto nella primavera 2015 e rivisto in agosto 2015. Per questo progetto sono stati richiesti al Collegio di Direzione e poi al Congresso di Stato allegati D relativi ai farmacisti per passare da 23 a 26 dipendenti e per sostituire il farmacista che diventa direttore di Cailungo dopo pensionamento di farmacista titolare non sostituito. L’accordo é stato mandato alla firma delle organizzazioni sindacali si e’ in attesa di firma e potere procedere all’avvio. Senza queste risorse ed in assenza dei nuovi farmacisti non avremmo potuto mantenere aperte tutte le farmacie.

Mobilità passiva: Nel 2014 per prestazioni fuori territorio ha avuto un costo di 6 mln 478 mila, nel 2015 sono stati di 5 mln 408 mila euro. Il risparmio sulla mobilità passiva é stato nel 2015 di 1 milione di euro. Ciò é dovuto all’a­zione di vigilanza e controllo di questa Direzione nonché dal potenziamento dei servizi al­l’interno dell’ISS anche tramite accordi e consulenti specialistici mediche si recano nelle U.o.

Informatizzazione: L’importo di aggiudicazione per la fornitura è stato di di Euro 499 mila.
La liquidazione degli importi relativi ai moduli che compongono gli step avviene solo a seguito di collaudo positivo dei moduli stessi effettuato mediante verifica delle funzionalità e dopo congruo un periodo di messa in esercizio effettiva dei moduli durante il quale non siano emerse criticità. E’ inoltre previsto un collaudo finale dell’ intero impianto La data ultima per la conclusione del progetto avverrà complessivamente entro il 31/12/2016.

Macro appalti: Il totale dei costi della manutenzione ordinaria anno oggi si aggira quindi sulle 800,000 euro, decisamente troppo. L’appalto per la fornitura di servizi di pulizia delle strutture appartenenti all’Istituto per la Sicurezza Sociale è stato aggiudicato a luglio 2011 ed è formalmente iniziato a gennaio 2012. Nel 2015 questa Direzione Generale ha dato indicazione di ridefinire il capitolato della gara, adattandolo alla procedura in essere nel territorio italiano più vicino geograficamente. Nel 2014 la Splendor attuale ditta aggiudicataria ha fatturato per € 1.451.291,67 di cui € 191.085,99 per extra appalto (nella tabella sono evidenziati gli importi per ogni ambiente/servizio). Nel triennio 2012-2014 il costo medio annuale, extra compresi, è stato di € 1,452.221,42. Con tale gara si supererà l’attuale pagamento ad ora di alcuni settori chiave dell’ospedale come il blocco operatorio e si definirà il controllo Qualità che oggi non avviene o é molto scarso e mal definito nelle responsabilità.

L‘assicurazione per il rischio sanitario è una delle più importanti voci di costo per l’Istituto. Il rischio è connaturato alla specifica tipologia delle prestazioni sanitarie e nella valutazione che un compagnia effettua prima di assicurarlo.  L’ISS fino a gennaio 2016 aveva in corso una Polizza con  un premio di 950 mila Euro secondo un polizza precedentemente stipulata. Questa Direzione Generale ha fortemente voluto sin dal suo insediamento avviare una gara per l’incarico di Broker e successivamente si è avviata la gara per la polizza. Il risultato di tutto ciò ha portato ad un risparmio di oltre 150 mila Euro rispetto alla precedente polizza per il primo anno e ad un risparmio di circa 450.000 euro nel triennio

Tempi di attesa: I tempi di attesa costituiscono una priorità per tutti servizi sanitari pubblici e privati. Gli standard cui fare riferimento sono quelli indicati nel piano socio sanitario. Dal confronto con tempi di attesa di alcune strutture dell’ AUSL Romagna si evince come le criticità siano più o meno le stesse : ecografia addominale che e’ inflazionata come richiesta e riscontra un grado di inappropriatezza del 50% per cento, vista dermatologica per la inflazione di controlli che si vanno a mischiare ali prime viste, gastroscopia e colonscopia extra screening. Questo significa che essendo lo screening del tumore del colon retto attivo le colon e le gastroscopie di screening hanno la priorità sulle altre che sono di controllo. Nell’ambito di quesiti diagnostici specifici che si discostano da quelli di screening che servono per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori.  Simile e’ anche il problema della rieducazione funzionale con la differenza che in Italia già con il piano nazionale della riabilitazione sono stati esclusi dai Lea alcuni trattamenti laser magneti terapia e massaggi in quanto di dichiarata non efficacia secondo le evidenze scientifiche internazionali. Da quanto riferito dal Direttore di Dipartimento Ospedaliero i tempi di attesa per i ricoveri in priorità 1 tumori sono effettuati entro 30-45 gg che sono standard accettabili esistenti anche in Italia. La U.O Ortopedia sta azzerando le liste sulla protesica e la ORL sta cquisendo nuove sedute per ridurre le liste di attesa degli interventi chirurgici. Mancano tre strumentisti e un anestesista per poter effettuare sedute mattina pomeriggio 5gg alla settimana su 7.

Filippo Francini, Direttore amministrativo Iss:  “Anche per l’ISS, come per tutti i soggetti economici, la situazione attuale non può che essere il risultato di anni di gestione e pianificazione del passato, più o meno recente, nel quale probabilmente non si è ritenuto prioritario o opportuno attivare prima quegli interventi che oggi sono non più rimandabili. I dati di bilancio di oggi sono infatti il risultato di anni precedenti, così come solo quelli di domani saranno il risultato delle attuali azioni e politiche di gestione. Quello che ci si trova oggi a gestire con estrema difficoltà, è la conseguenza contabile di eventi, situazioni contrattuali o comunque impegni definiti da leggi o accordi che, nella maggior parte dei casi, hanno avuto origine in periodi precedenti anche di molti anni e che hanno interessato, oltre che l’Istituto, anche l’intero Paese.
Il Comitato Esecutivo ha preso atto delle motivazioni della mancata approvazione del bilancio da parte dei sindaci, relativamente agli esercizi 2013 e 2014 e per il bilancio 2015, e su quello 2016 sarà nei limiti di quanto sarà consentito dagli stanziamenti e dalle risorse uname che potranno essere assegnate in seguito ad approvazione del fabbisogno. esecuzione agli interventi necessari ad eliminare le criticità rilevate. Per il bilancio 2015 è comunque necessario attendere la chiusura e il completamento di tutte le registrazioni ancora in corso (l’incasso dei contributi del 2015 si è chiuso negli ultimi giorni di febbraio e così come le registrazioni delle fatture e dei relativi impegni per le forniture, che stan­ no ancora arrivando, sono in corso di registrazione). Come per gli anni precedenti la chiusura del Bilancio 2015 avverrà entro la fine del mese di maggio 2016.

L’entità del finanziamento della sanità di natura interamente pubblica introdotto con la Legge del 1955, è stato modificato in maniera sostanziale e significativa negli ultimi anni. Tale modifica è stata avviata a partire dalle ultime Leggi Finanziarie, in particolare con l’Allegato Z della Legge “Bilanci di previsione dello Stato e degli Enti Pubblici per l’esercizio finanziario 2012, Bilanci pluriennali 2012/2014 e poi confermata nei successivi Bilanci previsione e nel Bilancio Pluriennale 2015-2017. La riduzione dello stanziamento da parte dello Stato nel triennio 2013-2015 (-4% per il 2013, -8% per il 2014 e -12% per il 2015) ha portato il trasferimento ai 61,5 milioni di Euro previsti per il 2015 ai quali si aggiungono 2,5 milioni di Euro per accantonamenti e ammortamenti. Tale previsione è stata rivista per il 2016 in 64 milioni di Euro

La situazione di liquidità è uno dei problemi dell’ISS così come lo è per lo Stato. Ma forse il più importante e determinante dei problemi nell’immediato con effetti che potrebbero essere rilevanti. Costringe l’Istituto a modificare le politiche di acquisto o le priorità di intervento vincolandole alla disponibilità in termini di trasferimento finanziario da parte dello Stato: gli ordini di materiali essenziali vengono rinviati o frazionati, le priorità di interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria devono essere riviste o rinviate. Tutto questo ha un costo immediato quantificabile in minori sconti o peggiori condizioni di pagamento quando non anche l’applicazione di interessi di mora per ritardato pagamento, e indiretto/differito in peggiore qualità del servizio o in costi derivanti dall’acquisto di prestazioni sanitarie all’esterno. La criticità maggiore è che in caso di ritardi la fornitura di prodotti, servizi o prestazioni sanitarie potrebbe essere messa a rischio con conseguente blocco di alcune operatività essenziali.
L’ISS vanta inoltre crediti nei confronti dello Stato relativamente ai trasferimenti previsti per gli stanziamenti annuali i cui importi vengono mensilmente accreditati sulla base dell’effettivo fabbisogno finanziario dell’Istituto. Quando si parla di liquidità dell’ISS si deve fare riferimento ai trasferimenti definiti annualmente dalle leggi finanziarie. E’ con tali trasferimenti che l’ISS può fare fronte ai pagamenti connessi alla propria operatività ordinaria o a quelli riferiti a debiti contratti nel passato. Per questi ultimi si fa riferimento alle partite aperte con il Ministero della Salute per la compensazione nazionale delle prestazioni e con l’INPS.
Relativamente alla gestione dei fondi pensione per 40 milioni circa per effetto del mancato trasferimento previsto dalla Legge in caso di risultanze attive (riferite agli esercizi 2011 2012 e 2013) e per ulteriori 38 milioni per effetto dell’utilizzo del fondo comune di riserva di rischio per finanziare il pagamento delle pensioni della gestione residuale degli artigiani e commercianti si precisa quanto segue: La restituzione dei 40 milioni avverrà a partire dalla fine del mese di marzo 2016 sulla base di un piano di ammortamento definito dalla Segreteria per le Finanze e approvato dallo Consiglio di Previdenza della durata di 8 anni con rimborso a rate semestrali.
Una delle cause della mancata approvazione e della no-opinion da parte del Collegio dei Sindaci Revisori è la non adeguata copertura dei crediti per mancati versamenti dei contributi. E’ opportuno tuttavia ricordare che l’Istituto deve fare fronte alle esigenze di bilancio con la disponibilità dello Stato nei trasferimenti previsti dalla legge finanziaria. Solo un incremento dello stanziamento consentirebbe di sanare tale situazione permettendo all’Istituto di destinare un adeguato importo per l’accantonamento al fondo rischi su crediti. I crediti inesigibili per mancati versamenti dei contributi sono una conseguenza di situazioni passate e spesso di molti anni indietro e sono strettamente connessi al più generale andamento dell’economia del Paese. La classificazione dei crediti non in funzione dell’effettivo rischio, ma sulla base di un mero criterio temporale (così come indicato per la prima volta nella relazione al bilancio 2014 redatto dall’attuale CE) anche in questo caso è stata forse una scelta obbligata degli anni precedenti e che solo negli ultimi 2 esercizi è stata rilevata.

Una soluzione di questo rilievo che si affianchi alla possibilità di incrementare per tale fine lo stanziamento, ma che porti ad una analisi approfondita di tali crediti rappresenta anche per questa Direzione Generale e per il Comitato Esecutivo una priorità che richiede però il supporto di adeguato personale che al momento l’Istituto non ha. Per eliminare questo rilievo che è da considerarsi determinante ai fini di un giudizio di correttezza e adeguatezza, è quindi necessario prevedere, anche mediante un eventuale incarico temporaneo· a progetto, l’affidamento ad una struttura con competenze amministrative e legali di un incarico finalizzato all’analisi e alla gestione di tutte le eventuali fasi connesse alle posizioni creditorie su contributi del passato. Considerato che per il presente e il futuro tali attività dovrebbero rientrare nelle competenze dell’Esattoria della Banca Centrale. Le competenze di quest’ultima ammontano a 500 mila euro/anno (nel bilancio 2014 sono stati registrate anche quelle del 2013). All’analisi dei crediti in essere, da effettuarsi con il personale necessario, in ogni caso si deve affiancare l’implementazione di tutte le procedure di controllo che possano permettere il monitoraggio della situazione e l’adozione tempestiva, come peraltro si sta già facendo, di tutte le forme di recupero anche prima dell’iscrizione a ruolo e quindi dell’attivazione dell’intervento dell’Esattoria dello Stato.

Ai fini dell’approvazione del bilancio da parte dei sindaci, è determinante anche il mancato ammortamento (“sterilizzazione”) delle immobilizzazioni materiali negli ultimi anni. Si tratta di una situazione che è stata presa in considerazione dai Sindaci solo a partire dai Bilanci 2013 e 2014. Sulla scelta effettuata nel passato, non di competenza di questo CE e adottate anche dal resto della PA, probabilmente risulterebbero state determinanti le esigenze di bilancio dello Stato. A partire dal bilancio 2015, ancora in fase di chiusura, la contabilizzazione degli ammortamenti verrà effettuata, così come è previsto che lo sarà anche per i prossimi 2 esercizi grazie alla destinazione di fondi patrimoniali esistenti in bilancio formatisi nel passato come indicato nella Legge Finanziaria n.189/2015 per il 2016 al comma 3 dell’art.5.
Per il mantenimento della qualità dei servizi sanitari e per evitare il ricorso all’export sanitario è fondamentale provvedere in particolare al rinnovo di alcune importanti attrezzature tecnico sanitarie e impianti per i quali non sono più attive le garanzie o contratti di manutenzione. Come detto in precedenza i relativi ammortamenti risultano ormai sterilizzati da alcuni molti anni (2011) in seguito a decisioni dei precedenti Comitati Esecutivi condivise nell’ambito della Pubblica Amministrazione, mentre solo dal 2015 è stato ridefinito uno stanziamento per questa di voce di bilancio. Per le attrezzature medicati più sofisticate e spesso soggette a rapida obsolescenza dovuta ali”evoluzione della tecnologia e della ricerca scientifica, si deve purtroppo fare fronte, spesso con urgenza, all’acquisto di nuovi cespiti o per alcuni casi al noleggio, mentre per quelli non più utilizzati o inutilizzabili si deve provvedere a ridurre il valore corrispondente in bilancio oltre che soste­ nere le eventuali spese di smaltimento. Per il 2016, il piano investimenti del 2015 viene riproposto con alcune integrazioni rese necessarie in seguito all’ampliamento di alcuni servizi potranno contribuire alla riduzione delle prestazioni esterne”.

Dario Manzaroli, Direttore sanitario Iss: “L’indice di vecchiaia è importante. Le persone con più di 65 anni hanno superato i giovani tra i 0 e i 14 anni. C’è un prevalere di patologie croniche. Abbiamo in corso la modificazione dell’unità geriatrica, alcune specialistiche come l’oculustica, l’otorino, il percorso dell’urgenza e le degenze chirurgiche. La nostra struttura è stata costruita negli anni 60 e ristrutturata negli anni 80. Il bisogno di ristrutturazione è continuo. Gli interventi a macchia di leopardo portano guai e difficoltà. Il blocco operatorio, che ha subito ritardi di realizzazione, adesso funziona ed è in grado di dare risposte adeguate. La chirurgia oculistica e dell’otorino sono ampiamente realizzate nella nostra struttura. Alla fine dell’anno forniremo dati sull’attività e sul risparmio dal punto di vista economico. Lo spostamento momentaneo della direzione cure primarie è avvenuto alla luce degli utenti, che sono sani e ci vanno in maniera saltuaria. Fornisco alcuni numeri. Il nostro è un servizio che funziona. La sanità è ottima. Lo dico come medico e cittadino. Produciamo 135.000 visite specialistiche all’anno. In media, ogni cittadino residente riceve 4,2 visite specialistiche all’anno. Forniamo 79.000 visite di medicina di base. E’ meno della specialistica. C’è quindi una distorsione nel sistema. Il pronto soccorso fa circa 16.000 accessi, il 26% sono codici bianchi, prestazioni che i cittadini potrebbero ricevere dalle cure primarie. Diamo per scontato prestazioni in sovrabbondanza. Le specialistiche più frequentate: la pediatria su 4.200 bambini fa 21.000 visite l’anno, ortopedia 16mila, oculistica 13mila. I dati si commentano da soli. Sono numeri importanti. In una comunità piccola come la nostra si è realizzato un elemento sofisticato, un sistema paragonabile a Novafeltria, che ha costruito competenze di base specialistiche ammirevoli. Ma il sistema è anche fragile. Perché si basa su uno o due professionisti. Ciò ne condiziona la funzionalità. Il laboratorio medicina trasfuzionale produce 1.500.000 di test all’anno. In parte li vendiamo, 40.000. Circa 1.392.000 per i cittadini. Ogni cittadino va a fare gli esami 3 volte l’anno. Radiologia: 18.100 ecografie. Cerco di dimostrare la complessità, la quantità, la qualità. Ogni anno 26.000 giornate di degenza. Le ricette: ogni anno attorno alle 330.000 ricette, ogni cittadino ne prende 10 all’anno in media. Non è solo un problemi di costi, ma di qualità, di rischi per la salute. In Italia si agisce su più fronti: livelli essenziali di assistenza che noi non abbiamo per un principio di universalismo, ticket. Nella cittadinanza deve maturare una consapevolezza. E’ etico ciò che è possibile e non consuma tutte le risorse. Nel corso del penultimo anno l’istituzione a livello di puro sostegno sociale ha sostenuto una spesa attorno ai 7 milioni di euro. Elenco: costi di intervento di recupero sociale, rimborso per sostegno educativo di minori fuori territorio, contributi Apas, colonia montana, colonia marina, cooperativa Libeccio, e posso andare avanti. Questo è quello che l’ISS fa a sostegno delle famiglie, dei singoli, del sistema economico, e anche in protezione delle fasce con il reddito più basso. L’ufficio reclami ha ricevuto 70 segnalazioni nel 2014 – 2015, a fronte di migliaia e migliaia di prestazioni”.

Marco Bologna, Collegio dei sindaci revisori: “L’attività del collegio sindacale è onerosa e poco riconosciuta. E’ volta a incidere positivamente per incidere sull’adozione delle best-practices. La composizione di 3 membri è assolutamente insufficiente. Non abbiamo competenze sanitarie, ma amministrative. Il legislatore consideri l’ampliamento del Collegio sindacale di questo ente inserendo competenze tecniche specifiche. Il collegio è entrato in carica nel luglio 2015. Ha disposto 6 verifiche. Abbiamo evidenziato la criticità elevata della struttura. Le verifiche hanno avuto carattere mensile. L’attività è stata rivolta alla pianificazione per riproporre alla struttura i punti di debolezza e le raccomandazioni del precedente collegio sindacale. La mancata approvazione dei bilanci: l’impossibilità di esprimere un giudizio è il massimo grado con cui ci si può esprimere, sarebbe stato più dolce con la determinazione dei motivi. Le criticità: la questione fondi rischi su crediti, sterilizzazione degli ammortamenti, altri aspetti di carattere organizzativo e contabile. Il collegio sindacale, nelle nove verifiche avute fino a oggi, ha riscontrato inadeguatezza della struttura amministrativo contabile del sistema a reagire ad attività penetranti di controllo. E’ un problema di equilibrio di bilancio. La problematica dei crediti, che ha avuto come conseguenza la non opinion dell’anno scorso, la ritroviamo costantemente. La direzione amministrativa ha difficoltà a supportare le organizzazioni sottostanti. La struttura ha chiesto personale, sta usufruendo della buona volontà di alcune competenze. Il rischio è che accentrando le competenze su una figura non ci sia una sostituzione in caso di malattia, o di ricambio generazionale. Spesso non vi è passaggio di consegne. Il sistema dei controlli interni è di tipo campionario. Non abbiamo l’obbligo a certificare tutti i capitoli di entrata o spesa. All’interno non ci sono presidi di controllo. Parliamo della gestione del personale, degli appalti, dell’area contributi. Sono risultati di stratificazione di inefficienze che vengono da lontano. Il capitolo appalti è sensibile. Non siamo intervenuti perché siamo a un terzo del nostro programma di attività. C’è una sola persona per gli appalti. Ritroviamo le stesse difficoltà in tutte le macro aree. La struttura a volte si trova nell’assoluta impossibilità a recepire o rimuovere alcuni rilievi. Abbiamo individuato criticità anche nella fornitura del sistema informatico. Non è possibile per un ente da 300 milioni. In ambito sanitario ci chiamiamo fuori, non abbiamo competenze. Parliamo di aspetti contabili e amministrativi”.

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