"HA INCISO DEBOLEZZA STRUTTURALE, ORGANIZZATIVA E LOGISTICA".
(DIRE - Notiziario Sanita') Roma, 5 apr. - E' durata 7 ore e 30
minuti l'ispezione del Centro nazionale trapianti al Centro
Procreazione medicalmente assistita dell'Ospedale San Filippo
Neri di Roma. I Carabinieri del Nas hanno seguito alcuni passaggi
dell'ispezione su indicazione della Procura della Repubblica di
Roma.
La commissione ispettiva era guidata da Eliana Porta, capo
ispettore responsabile su cellule e tessuti per l'Italia, da
Deirdre Fehily, inglese, esperta internazionale e collaboratrice
della Commissione europea della sicurezza di laboratori, cellule
e tessuti, da Elisa Pianigiani, responsabile della Banca della
cute, Azienda ospedaliera di Siena, esperta in catena del freddo,
e da Domenico Adorno, responsabile del Centro regionale trapianti
del Lazio, esperto di accreditamento, laboratori e strutture
biologiche.
Il rapporto degli ispettori e' stato consegnato in serata al
Ministro della Salute, prof. Renato Balduzzi.
- Lo stato dei tank e del laboratorio I tank coinvolti
dall'incidente sono tre. Un altro tank risulta mai utilizzato.
L'ispezione ha verificato due problemi: 1) e' risultata aperta
una valvola fra il serbatoio interno e il serbatoio esterno; la
valvola aveva del ghiaccio attorno; 2) la temperatura del locale
ospitante il tank era elevata a causa di un guasto all'impianto
di condizionamento, dovuto ad una rottura in atto da diversi
giorni.
L'apertura della valvola ha favorito la fuoriuscita di azoto,
mentre la temperatura piu' elevata del locale ha provocato una
maggiore dispersione di freddo e quindi un maggiore consumo di
azoto rispetto al normale.
Il controllo sulla valvola e sul condizionatore sono entrambi in
capo ad AirLiquide. Di seguito la ricostruzione dell'incidente:
- Mercoledi 21 marzo AirLiquide riempie di azoto liquido il
serbatoio esterno.
- Sabato 24 marzo viene rilevata dal Servizio tecnico del San
Filippo Neri un'anomalia al serbatoio esterno: lo sfiatatore fa
rumore. I tecnici dell'Ospedale chiamano i tecnici di AirLiquide.
I tecnici di AirLiquide verificano che i tank hanno una quantita'
di azoto congrua e non riscontrano alcuna anomalia.
- Domenica 25 marzo alle 14.15 AirLiquide verifica da remoto che
il livello di azoto nel serbatoio e' di 590 litri: livello
ritenuto sufficiente.
- Lunedi' 26 marzo alle 00.20 AirLiquide verifica da remoto che
il livello di azoto e' sceso a 280 litri. La loro valutazione e'
che il serbatoio ha un'autonomia di 48 ore sopra il livello di
guardia e non intervengono, valutando di poter arrivare a
martedi' 27 mattina, giorno in cui e' gia' previsto il
rifornimento di azoto.
- Martedi' 27 marzo al mattino i tecnici AirLiquide si recano al
San Filippo Neri per il rifornimento e trovano un livello
insufficiente di azoto nei tank: il materiale biologico e'
perduto. I tecnici trovano la valvola aperta e congelata. Il
sistema di allarme non presenta anomalie, quindi dovrebbe aver
funzionato regolarmente e non essere stato rilevato.
Ecco le valutazioni da parte degli ispettori: il laboratorio del
Centro Pma si attiva on-demand, cioe' per il servizio alle
pazienti. La sorveglianza dei tank e' affidata al personale del
Centro trasfusionale in modo indiretto.
Il Centro ha un'organizzazione non ottimale, l'organigramma
non e' chiaro, non c'e' sistema di qualita', le strutture e i
controlli sulle strutture non sono adeguati e c'e' un grosso
deficit sui controlli di funzionamento del sistema. I controlli
sulle apparecchiature - catena del freddo a parte, che viene
controllata da AirLiquide - sono demandati al Servizio tecnico
dell'Ospedale. L'ispezione ha rilevato invece un buon
funzionamento del sistema biologico: procedure biologiche chiare
e tracciabilita'. Gli embrioni che erano conservati erano tutti
recenti, successivi alla sentenza della Corte costituzionale.
Secondo il rapporto degli ispettori, sul funzionamento del
Centro ha inciso la debolezza strutturale, organizzativa e
logistica. Cio' ha coinvolto anche il sistema di controllo.
(Wel/ Dire)