Curato da Mirko Balbo e pubblicato sulla rivista bimestrale 'Il Porto Onlus'
(DIRE - Notiziario Psicologia) Roma, 3 feb. - Promuovere una cultura comune e una prassi condivisa tra gli operatori rispetto alla valutazione dell'efficacia e dell'efficienza degli interventi, avviare un processo di valutazione continua degli interventi in comunità terapeutica, acquisire e utilizzare strumenti validati e standardizzati per rilevare l'esito dei trattamenti. È lo scopo dello studio prospettico osservazionale attivato nelle Comunità terapeutiche riabilitative protette (Ctrp) del Dipartimento di salute mentale dell'Azienda ULSS 5 Ovest Vicentino, a partire dal 2009.
Lo studio è stato curato da Mirko Balbo, psicologo e psicoterapeuta presso l'Azienda ULSS 5 Ovest Vicentino e dal 2007 responsabile dei programmi terapeutico-riabilitativi della Comunità terapeutica residenziale protetta per pazienti psichiatrici 'Apertamente' di Lonigo.
La ricerca è stata pubblicata nel numero di Gennaio (60), della Rivista ufficiale della Comunità Terapeutica 'IL PORTO' onlus (http://www.terapiadicomunita.org/).
IL CAMPIONE - Il Dipartimento di Salute Mentale dell'ULSS 5 Ovest Vicentino copre un territorio di circa 180.000 abitanti ed è dotato di un Reparto per pazienti acuti (SPDC), tre centri di salute mentale (csm), due Ctrp da 12 posti ciascuna, una Comunità alloggio e due centri diurni. Il lavoro che stiamo presentando è sorto dall'esigenza delle equipe delle CTRP di adottare strumenti validati e standardizzati per rilevare l'esito dei trattamenti. Tale progetto è stato poi esteso anche all'altra Ctrp.
Le Ctrp sono strutture sorte nella Regione Veneto alla fine degli anni '90 per il superamento degli Ospedali Psichiatrici. In una prima fase hanno ospitato pazienti con patologia psichiatrica grave che avevano bisogno di un luogo di assistenza protetto 24/24h con l'obiettivo principale di una stabilizzazione del quadro psicopatologico per poi passare in strutture di lungoassistenza a diverso grado di protezione. Si trattava di pazienti ormai cronici, con una lunga storia di malattia, tempi di permanenza lunghi e, spesso margini di riabilitazione assai ridotti. Negli ultimi 7-8 anni si è assistito ad un notevole cambiamento dell'utenza, sono stati dimessi i 'cronici' e al loro posto sono stati progressivamente inseriti 'giovani adulti' da 20 a max 35/40 anni. Sono stati attivati progetti formativi rivolti alle équipe allo scopo di creare dei gruppi di lavoro con una preparazione adeguata a seguire pazienti molto più evoluti, attivi e con buon margine di recupero.
Attualmente le due Ctrp inseriscono utenti inviati dai csm territoriali. La maggior parte dei pazienti, circa il 75%, hanno una diagnosi di psicosi e il restante 25% di disturbo di personalità ( in prevalenza borderline). I programmi sono a termine e durano mediamente quattro anni: 24 mesi rinnovabili soltanto per una volta secondo le indicazioni regionali. Il campione del nostro studio è composto da 25 pazienti, per il 60% maschi e per il 40 % femmine. Per quanto riguarda l'età il 20% va dai 20 ai 30 anni; 31/40 il 50%; 41/50 il 20%; >50 il 10%.
METODO - Si tratta di uno studio longitudinale prospettico di tipo osservazionale. Sono state somministrate le scale di valutazione HONOS ed SCL-90 a 30 ospiti valutati a cadenza semestrale negli anni 2010, 2011, 2012 e 2013. Mentre la SCL-90 viene compilata direttamente dai pazienti, la HONOS è compilata da gruppi di lavoro specifici coordinati dall'educatore e dalla caposala. Operatori coinvolti nella ricerca: 25 OSS, 9 infermieri, 1 psichiatra, 2 psicologi, 1 educatore e 2 coordinatori.
RISULTATI - Nella scala 'HONOS' si riscontra una riduzione di allucinazioni/deliri e un miglioramento del tono dell'umore nel 65% dei soggetti. Nello specifico il miglioramento medio tenendo conto di tutti i pazienti (anche quelli che peggiorano) è di circa tre quarti di punto. Se si considera specificatamente il campione che migliora, il miglioramento si attesta su una media di 4 punti: da 16 a 12. L'andamento della presenza ed intensità dei sintomi non è lineare. Infatti si nota un incremento del punteggio nel periodo centrale del trattamento per poi decrescere nelle ultime fasi. Il 20% dei soggetti non mostra differenze significative nel corso del trattamento. I soggetti che ottengono minor beneficio sono il 15%. Si tratta dei pazienti più gravemente destrutturati (in base alla valutazione clinica) e con alle spalle una storia di malattia più lunga.
Inoltre per quanto riguarda il confronto tra Honos ed SCL-90 l'andamento generale è piuttosto coerente soprattutto nelle fasi più avanzate del trattamento. I punti di vista dell'equipe e del paziente quindi tendono ad essere corrispondenti, anche se nei casi più gravi le valutazioni possono rivelarsi discrepanti (es. quando il paziente ha una scarsa capacità di critica della realtà). Nella SCL-90, si registra un incremento dei sintomi ansiosi nella fase precedente alle dimissioni. Da circa una anno, infine, abbiamo cominciato a raccogliere dati di follow up sui ricoveri in SPDC ad un anno dopo le dimissioni da una delle due CT. I risultati sono piuttosto confortanti: i ricoveri si riducono di oltre il 90%.
ALCUNE CONSIDERAZIONI SUI RISULTATI - Nel periodo iniziale del trattamento si suppone che l'equipe non abbia ancora un'idea precisa del funzionamento del paziente e ciò potrebbe portare ad una tendenza a 'calmierare' i punteggi iniziali. Inoltre nella prima parte del programma il paziente può tendere a farsi vedere al meglio, la cosiddetta 'luna di miele'. Col progredire del trattamento si affrontano passaggi evolutivi progressivamente sempre più impegnativi e problematici. In più nel corso del programma crescono le aspettative e spesso anche le frustrazioni da parte dell'equipe rispetto alle difficoltà che incontra il paziente nel seguire il percorso riabilitativo. Tutto ciò potrebbe costituire una possibile lettura della distribuzione dei punteggi che, come detto sopra, non presenta un andamento lineare, ma a curva gaussiana. Nel primo periodo punteggi bassi, incremento nella fase centrale e ritorno a punteggi più bassi nella fase finale, salvo poco prima delle dimissioni quando si presenta un aumento dell'ansia. Quest'ultimo fenomeno a nostro avviso è da considerarsi fisiologico in quanto il distacco dalla CT e le sfide da affrontare a domicilio attivano preoccupazioni più che legittime.
PUNTI DI FORZA E LIMITI DEGLI STRUMENTI DI INDAGINE UTILIZZATI - L'SCL- 90 e la scala HONOS sono state scelte per il fatto che si tratta di due strumenti statisticamente validati e in base alla loro semplicità d'uso. Ciò le rende funzionali nella somministrazione permettendo di coinvolgere non solo lo psicologo e/o lo psichiatra, ma anche gli operatori e infermieri con conseguenti vantaggi sulla responsabilizzazione del personale e condivisione della valutazione dell'andamento del paziente. La SCL-90 e la HONOS, tuttavia, consentono una valutazione troppo generica e limitata. Abbiamo infatti ritenuto utile approfondire alcune aree di funzionamento dei pazienti in modo più particolareggiato con altri strumenti (es. SCID-II, Young Schema Questionnaire ,eccà). Il campione studiato, è ancora troppo limitato. Inoltre, più che un limite una difficoltà: l'utilizzo di strumenti di misurazione è un processo che non è stato facile introdurre in una realtà abituata a basarsi esclusivamente sulle valutazioni cliniche.
PROSPETTIVE FUTURE - Le variabili da considerare sono molteplici. Oltre a perfezionare gli strumenti di valutazione relativi al paziente, occorrerebbe adottarne uno in grado di valutare anche il gruppo di lavoro nelle varie aree che incidono nel lavoro in Comunità: il clima di gruppo, le abilità del lavoro di équipe, i processi di responsabilizzazione, la leadership. Inoltre potrebbe essere utile l'utilizzo del Reliable Change Index per valutare in che misura la differenza osservata tra la prima valutazione e l'ultima sottenda un reale cambiamento nello stato di salute del paziente e non un errore di misura da attribuire ad oscillazioni casuali dei punteggi. Abbiamo esteso il progetto anche a tutte le strutture intermedie del DSM: oltre alle CTRP anche i CD e la Comunità Alloggio.
CONCLUSIONI - I miglioramenti riscontrati confermano l'efficacia dei progetti terapeutico riabilitativi realizzati in Comunità per i pazienti meno cronicizzati. L'aumento dei disturbi d'ansia prima delle dimissioni evidenzia la necessità di prestare particolare attenzione in questa fase individuando i bisogni specifici del paziente, le potenzialità/criticità dell'ambiente di vita a domicilio e/o le eventuali risorse per l'inserimento successivo in progetti di Residenzialità Leggera (appartamenti a bassa protezione). Anche se la drastica riduzione dei ricoveri in SPDC rappresenta un dato significativo e gratificante.
Per i pazienti più gravi si sta sollecitando una revisione dei progetti per individuare le aree deficitarie su cui intervenire, al fine di evitare il rischio di istituzionalizzazione. L'utilizzo di strumenti di misurazione è un processo che non è stato facile introdurre in una realtà abituata a basarsi esclusivamente sulle valutazioni cliniche, ma che sta entrando sempre più nella cultura di questo Dipartimento e che ci sta aiutando ad uscire dall'auto-referenzialità.
(Wel/ Dire)