Piombino, il report della Regione: “La gente moriva e nessuno capiva…”

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FIRENZE – A Piombino c’è stata “inconsapevolezza situazionale”; cioè, le morti dei pazienti nel 2014 non sono mai state capite come segnali di allarme. E chi doveva controllare non lo ha fatto. Qui starebbero le responsabilità del mancato funzionamento del cosiddetto rischio clinico all’ospedale di Piombino, dove si sono registrati 13 casi di decessi in terapia intensiva nell’arco di pochi mesi, 12 dei quali dovuti alla somministrazione probabile di alti dosi di eparina. Il caso che ha portato all’arresto dell’infermiera Fausta Bonino, è finito sotto la lente di ingrandimento di una commissione istituita dalla Regione, i cui risultati sono stati presentati oggi, ai giornalisti, dall’assessore al Diritto alla Salute Stefania Saccardi e dal capo di questa “task force”, Riccardo Tartaglia.

ospedale_reparto“Le modalità di controllo– ha spietato l’assessore- sono risultate inefficaci per problemi di mancanza di consapevolezza situazionale derivante da fattori organizzativi (leadership, continuità assistenziale, attitudine al teamworking) e di know how (problematiche riguardanti la fisiopatologia della coagulazione). Il sistema locale di segnalazione e analisi degli eventi avversi ha presentato limiti rilevanti sotto il profilo dell’identificazione e della comunicazione degli eventi”. La lacuna più grave è stata quella che ha solcato la fine del 2014, quando morirono quattro pazienti in rianimazione del piccolo ospedale della città della siderurgia.

Questa la spiegazione del dirigente Tartaglia: “L’attuazione e verifica delle procedure clinico-assistenziali e la gestione del rischio appaiono carenti soprattutto negli ultimi 100 giorni del 2014, in concomitanza con l’avvicendamento delle figure dirigenziali di riferimento per la struttura complessa di anestesia e rianimazione. In tale periodo- ha chiarito, ancora- non risultano sufficientemente approfonditi i casi di alterazione anomala e improvvisa dei profili coagulativi osservati nei pazienti deceduti”.

Ad aggravare questa mancanza del sistema di verifica, nel primo caso incriminato nel 2015 non c’è stata un’analisi aggregata degli episodi tragici avvenuti nei mesi precedenti. Malgrado ciò, palazzo Strozzi Sacrati prende le difese in parte del sistema del rischio clinico, almeno di quello regionale: “La gestione in Toscana è piuttosto buona, forse quella di Livorno aveva qualche criticità maggiore, direi che ha risposto bene- è il punto di vista di Tartaglia- ma siamo abituati a trattare fatti avversi di carattere colposo, qui invece siamo dinanzi a un fatto che farà, vista la sua rarità, letteratura scientifica. Dovremo pubblicare qualcosa a livello internazionale, perché esce da tutti i canali della cultura della sicurezza”.

di Carlandrea Poli, giornalista

19 aprile 2016
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