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Dalla C-Pap alla chirurgia, ecco i metodi per ‘guarire’ dalla sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

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ROMA – Una sola patologia, diverse modalità di trattamento terapeutico. La cura dell’Osas, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, può avere vari ambiti di intervento in base al tipo di paziente, la gravità dei sintomi e le sue esigenze.

Il più conosciuto e usato è senza dubbio la C-Pap, “il cui acronimo inglese sta per ‘Pressione positiva continua’ per le vie aeree”, spiega lo pneumologo Antonio Sanna. Si tratta di un “trattamento non invasivo e non doloroso, che consiste nel dormire con una maschera sul naso collegata a un piccolo compressore, delle dimensioni di un beauty case, che eroga una pressione costante in grado di tenere distanziate le pareti della faringe, che invece nei pazienti con Osas tendono a chiudersi durante il sonno”.

Va specificato che “essendo un dispositivo per ridurre il russamento, non è un dispositivo salvavita, quindi il mancato funzionamento per fattori esterni non mette a rischio il paziente”. Di sicuro “deve essere prescritto sulla base di una diagnosi medica- continua Sanna – Alla base c’è l’indicazione della pressione minima efficace, ovvero il flusso di funzionamento della macchina più idoneo per il soggetto. La C-Pap, quindi, risolve il problema e fà sì che ci siano il controllo e la prevenzione delle patologie cardiovascolari. Soprattutto, riduce notevolmente il rischio di sonnolenza diurna, responsabile di incidenti stradali o sul posto di lavoro. Per questi motivi è il il principale trattamento, al punto da diventare abituale per chi è affetto da Osas”. Però è innegabile si tratti di un trattamento fastidioso, non da tutti ben tollerato e che oltretutto dura per l’intera vita. Con i soggetti più insofferenti come ci si comporta? “E’ vero, ci sono possibilità di scarsa tolleranza, ma spesso dipende dall’accuratezza con cui viene spiegata la procedura al paziente. Bisogna far provare il dispositivo e procedere per diverse notti consecutive cercando di arrivare ai parametri idonei di funzionamento, quindi effettuare controlli periodici”.

Un’altra ‘cura’ è quella che passa dai denti. Ma bisogna innanzitutto distinguere tra le terapie per bambini e quelle per adulti. “Spesso infatti viene trascurato che un bimbo che russa a 7-8 anni, smette nella fase adolescenziale ma poi diventa un adulto apnoico. Intervenendo il prima possibile invece si risolve completamente”, spiega il dottor Gianni Rocchi, odontoiatra. “Proprio nei casi dei più piccoli, quindi, si procede andando ad espandere il palato con degli apparecchi per evitare che la lingua vada a finire verso la gola, oppure asportando adenoidi e tonsille in caso di ingrossamento. Negli adulti la terapia principale si basa su una tipologia di bite chiamata Mad, apparecchi di avanzamento mandibolare: ne esiste almeno un centinaio con diverse forme, ma hanno tutti la stessa funzione. In pratica, indossandolo di notte, si contribuisce a tenere la lingua spostata in avanti in modo da creare uno spazio per facilitare il passaggio dell’aria”. Secondo Rocchi il Mad rappresenta una terapia “decisamente utile nel 60-70% dei casi, attestandosi come quella usata più frequentemente”. A patto che “non siano presenti comorbidità che diminuiscano, fino ad annullare, i benefici del trattamento, ad esempio patologie respiratorie, diabete, eccessivo sovrappeso. In questa eventualità è necessario rivolgersi ad altri tipi di terapia, ma questo non vuol dire che sia adatta solo ai casi meno severi di Osas, tant’è vero che sta crescendo sempre più l’unione tra odontoiatria e medicina del sonno”.

Correlato all’odontoiatria è il ricorso alla chirurgia otorinolaringoiatrica per eliminare le cause anatomiche che portano all’insorgenza dell’Osas.

“Si tratta di correzioni di malformazioni a livello nasale, come la decongestione dei turbinati e interventi sul setto nasale- spiega il professor Desiderio Passali, specialista in Otorinolaringoiatria- oppure con interventi che riguardano il palato, ad esempio le palatoplastiche, oppure più impegnativi come la riduzione della base della lingua, la modifica dell’aspetto della dentizione piuttosto che quello della mandibola. Il tutto finalizzato a ripristinare le normali condizioni di aerazione per evitare il russamento e le difficoltà respiratorie”. Ma quando è indicato il ricorso prevalente alla chirurgia rispetto alle altre soluzioni? “La C-Pap risolve la gran parte dei problemi ed è un’ottima terapia, però dal punto di vista pratico ha un grande limite: è tollerata da meno del 50% dei pazienti per gli effetti sulla vita sociale e affettiva”. E per Passali “i problemi non sono solo psicologici, dal momento che certe persone si sentono letteralmente soffocare con questo dispositivo sul viso e non riescono ad addormentarsi”. Per questo motivo “molte persone preferiscono cercare di risolvere il problema definitivamente e in tempi brevi, anche se ciò comporta un approccio più ‘cruento’ o doloroso, come può essere un’operazione chirurgica”.

Questa strada di norma è preferibile per chi “deve ripristinare le normali condizioni di respirazione: più piccole sono le malformazioni, più efficace e risolutivo sarà l’intervento”. A ogni modo “parliamo di operazioni che oggi, con le nuove tecnologie, possono essere effettuate anche con l’ausilio di robot. A meno che non si tratti di interventi molto complessi e demolitivi, è un approccio di gran lunga migliore rispetto al passato”. Secondo Passali, infine, va ricordato che “l’Osas è una malattia multidisciplinare ma purtroppo ancora non esistono delle linee guida standard: c’è bisogno di unire l’esperienza delle categorie mediche coinvolte per offrire ai pazienti tutto il ventaglio delle varie possibilità di terapia”. Infine, è spesso immaginato come il più cruento e doloroso, ma l’intervento di chirurgia maxillo-facciale ha in realtà un basso impatto sul paziente.

Lo scopo, spiega il professor Bruno Brevi, è quello di “espandere lo scheletro facciale aumentando gli spazi aerei e portando avanti la lingua. Un’operazione che si svolge interamente all’interno della bocca, sezionando le ossa e allungandole tramite viti e innesti. Parliamo di 4-5 ore sotto i ferri, 2-3 giorni di ricovero e 2 settimane complessive di convalescenza per eliminare fastidi e ogni residuo di gonfiore”. Gli strascichi per il paziente sono relativamente pochi, con una soglia minima di dolorabilità e basso impatto. O meglio: “Il soggetto tornerà a masticare come masticava prima, vengono conservati il più possibile i tratti estetici e, anzi, nel caso vengono migliorati”. Si tratta di una tipologia di intervento “particolarmente indicata per pazienti apnoici gravi, giovani, con uno sviluppo mandibolare e scheletrico ridotto, non particolarmente in sovrappeso”, aggiunge Brevi. “Ovviamente si ricorre a questa chirurgia dopo aver provato con le tecniche conservative come C-Pap e Mad”. La percentuale di successo sulla qualità della vità al pari con la mascherina “va dal 90 al 100%, mentre elimina le apnee totalmente nel 70% dei casi”.

04 febbraio 2016

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